Os Avanços no Tratamento da Apneia Obstrutiva do Sono
A apneia obstrutiva do sono (AOS) afeta milhões de adultos e a prevalência do distúrbio vem crescendo nas últimas décadas. A terapia de pressão positiva nas vias aéreas (CPAP) pode melhorar muito os sintomas, mas o tratamento não é o adequado para todos os pacientes. Este artigo enfoca o tratamento da apneia obstrutiva do sono, por meio de abordagens comportamentais, cirúrgicas e alternativas, que estão sendo estudadas e aperfeiçoadas constantemente.
O Tratamento da Apneia Obstrutiva do Sono
O autor Allan Hobson escreveu em 1989 que mais se tem aprendido acerca do sono nos últimos 60 anos que nos anteriores 6.000 anos. Peretz Lavie também comentou em sua memorável obra Restless Nigths1: “Como pode uma síndrome com tão óbvios sintomas – ronco alto à noite, sono interrompido por intermitentes paradas respiratórias e obsessivos surtos de sonolência diurna – passar despercebida aos olhos de tantas gerações de médicos?”
Seria a síndrome da apneia do sono um fenômeno recente? Intrigado e buscando explicações, Lavie mergulhou em busca de dados e somente na Conway Library da Escola de Medicina de Harvard encontrou mais de 900 artigos médicos do século XIX sobre “Sono” e “Distúrbios do Sono”, com 316 referências a várias formas de “Sonolência excessiva”. Neste artigo, vamos conhecer quais foram suas descobertas.
O Paciente “Obeso e Sonolento”
Cheyne e Stokes, no início do século XIX, foram os primeiros a descrever um distúrbio respiratório do sono, até William Osler cunhar o termo “Pickwickiano” para descrever pacientes obesos e sonolentos.
Este foi um conceito que prevaleceu por longos anos até Dement e Guilleminault, em 1972, apresentarem os estudos do grupo de Stanford em pacientes não obesos com apneia do sono, descrevendo a síndrome da apneia obstrutiva do sono2. Porém, pesquisadores da escola de Marselha já haviam apresentado estudos atribuindo o problema a um bloqueio das vias aéreas.
Opções de Tratamento da Apneia Obstrutiva do Sono
A primeira escolha de tratamento para pacientes com apneia obstrutiva do sono moderada ou grave é a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), que foi descrita pela primeira vez em 1981 e funciona por imobilização das vias aéreas abertas para facilitar o fluxo de ar adequado.
Para pacientes com AOS leve, outros tratamentos podem ser considerados, incluindo terapia posicional, perda de peso ou aparelhos orais. Aparelhos orais continuam a se tornar mais comuns e podem ser um tratamento de primeira linha razoável, mesmo para alguns pacientes com AOS moderada, como aqueles que não podem tolerar ou não querem usar o CPAP.
A farmacoterapia não demonstrou ser significativamente eficaz no tratamento da AOS e deve ser considerada como uma classe de tratamento adjuvante, embora algumas evidências emergentes possam apoiar a farmacoterapia para fins específicos, como acetazolamida para viajantes de alta altitude e zonisamida para perda de peso.
A intervenção cirúrgica das vias aéreas superiores permanece como uma classe de tratamento de segunda ou terceira linha para AOS moderada a grave, embora séries múltiplas de casos de avanço maxilomandibular tenham mostrado considerável melhoria estatisticamente significativa no índice de apneia-hipopnéia.
A perda de peso deve ser sempre recomendada para pacientes com AOS com sobrepeso ou obesidade, já que a perda de peso pode resultar em melhora da AOS. Operações bariátricas são eficazes para a obesidade e são considerações razoáveis para pacientes obesos.
Opções Cirúrgicas de Tratamento da Apneia Obstrutiva do Sono
Kuhlo, em 1969, realizou a primeira traqueostomia para tratar um paciente “pickwickiano” em coma, que após o procedimento recuperou-se completamente de sua apneia obstrutiva e da sonolência excessiva diurna.
Este foi o marco inicial do tratamento cirúrgico dos distúrbios respiratórios do sono. No entanto, Ikematsu no Japão, em 1964, já realizava procedimentos cirúrgicos sobre o palato mole no tratamento do ronco.
Em 1977, autores espanhóis padronizaram a ressecção parcial do palato mole3, técnica que foi aperfeiçoada por Fujita, em 1988 nos Estados Unidos, através da uvulopalatofaringoplastia (UPFP)4. Coincide também esta data com o aparecimento do CPAP (continuous positive airway pressure), desenvolvido por Sullivan na Austrália5.
O trabalho de Fujita gerou grande entusiasmo e diversas variantes técnicas surgiram, sendo a mais utilizada a técnica de Fairbanks6, na qual se ampliam as dimensões laterais da orofaringe, poupando a musculatura da linha média. Outras variantes técnicas têm sido descritas, como a zetapalatofaringoplastias de Friedman. Mas a UPFP continua sendo o procedimento cirúrgico mais utilizado pelo otorrinolaringologista no tratamento da SAOS.
Melhores Métodos Diagnósticos Favorecem o Tratamento da Apneia Obstrutiva do Sono
Para aperfeiçoar a determinação dos níveis de obstrução, foram desenvolvidos diversos métodos, como a nasofibrolaringoscopia usando a manobra de Mueller e, mais recentemente, a sonoendoscopia, que tem se mostrado válida na identificação dos múltiplos pontos de colapso, em especial das paredes laterais da hipofaringe e da base da língua.
Através deste exame, podemos encontrar cerca de 80% de obstruções em múltiplos níveis através do sono induzido por fármacos7, melhorando os resultados no tratamento da apneia do sono.
Friedman, em 1999, apresentou seu método de estagiamento baseado na posição da língua e do palato em relação ao tamanho das tonsilas e o índice de massa corporal (IMC), entre outros fatores. Através de 5 estágios, este método seleciona melhor os casos com indicação para UPFP e aqueles com envolvimento da hipofaringe8.
Com um melhor topodiagnóstico, a UPFP isolada hoje é um procedimento de indicação menos frequente, estando combinada a outros procedimentos reconstrutivos das vias aéreas superiores, muitas vezes em níveis múltiplos.
Converse com o seu médico otorrinolaringologista de confiança sobre os modernos procedimentos diagnósticos e de tratamento da apneia obstrutiva do sono e quais são indicados para o seu caso.
Referências:
1 – Lavie, P. Restless Nights: Entendendo o ronco e a apneia do sono. New Haven: Conn, Yale University Press, 2003.
2 – Guilleminault C, Eldridge F, Dement WC. Insônia, narcolepsia e apneias do sono. Bull Physiopath Respir 1972; 8: 1127-38.
3 – Quesada P, Pedro-Botete J, Fuentes E et al. Ressecção parcial do palato mole como tratamento da síndrome de hipersonia e respiração periódica do obeso. Mergulhos de ORL 1977; 5: 81-88.
4 – Fujita S, W Conway, Zorick F et al. Correção cirúrgica de anormalidades anatômicas na síndrome da apnéia obstrutiva do sono: uvulopalatofaringoplastia. Otolaryngol Head Neck Surg 1981, 89: 923-34.
5 – Sullivan CE, Issa GF, Berthon-Jones M et al. Reversão da apneia obstrutiva do sono pela pressão positiva contínua nas vias aéreas, aplicada através das narinas. Lancet 1981; 1 (8225): 862-65.
6 – Fairbanks DNF. Método de Fairbanks. Em: Fairbanks DNF, Fujita S, Ikematsu T e outros (Eds). Ronco e apneia obstrutiva do sono. Nova Iorque: Raven Press, 1987, p.160-167.
7 – Abdullah VJ, Wing YK e van Hasselt CA. Vídeo sono nasendoscopia: a experiência de Hong Kong. Otolaryngol Clin North Am 2003: 36: 461-471.
8 – Friedman M, Tanyeri H, LaRosa M et al. Preditores clínicos da apneia obstrutiva do sono. Laringoscópio 1999; 109: 1901-1907
Artigo publicado em: 20/09/2017.
Artigo atualizado em: 06/03/2019.
