Modernização das Técnicas de Cirurgia para Apneia do Sono
Atualmente, diversas técnicas de Cirurgia para Apneia do Sono sofreram grandes modificações, devido a um maior conhecimento da fisiopatologia do colapso e da obstrução das vias aéreas superiores durante o sono. As cirurgias deixaram de ser simplesmente de ressecção tecidual e transformaram-se em procedimentos de reconstrução funcional.
Assim é a faringoplastia lateral1, indicada em pacientes com colapso faríngeo lateral, pilares posteriores volumosos, entre outras condições. A faringoplastia expansiva2 é indicada para abrir e ampliar o espaço faríngeo posterior. Neste artigo, vamos conhecer alguns resultados desses aperfeiçoamentos.
Tipos de Cirurgia para Apneia do Sono
Estudos mostram melhor taxa de sucesso com a faringoplastia expansiva (78,2%) quando comparada com a uvulopalatofaringoplastia (45,5%). Atualmente, temos utilizado estas duas técnicas, selecionando-as de acordo com a topografia faríngea e o tipo de colapso.
Em nossa experiência3, indicamos cirurgias múltiplas baseadas na topografia das obstruções. Por exemplo:
1 – uvulopalatofaringoplastia associada à cirurgia nasal.
2 – uvulopalatofaringoplastia associada à cirurgia nasal e de base de língua.
3 – Avançamento maxilo-mandibular, uvulopalatofaringoplastia e cirurgia de base de língua.
Mesmo se conhecendo a frequência das obstruções em múltiplos níveis, recente estudo nos Estados Unidos concluiu que aproximadamente 35.000 cirurgias para tratamento da apneia do sono são realizadas anualmente e que somente 20% envolvem procedimentos para tratar obstrução na hipofaringe.
Tratamento Cirúrgico do Colapso Retrolingual
O colapso retrolingual também representa um desafio ao otorrinolaringologista no tratamento com Cirurgia para Apneia do Sono. E este é determinado por causas como a hipotonia, a macroglossia, a hipertrofia de tonsilas linguais ou a retrognatia isolada ou em combinação.
Já foi demonstrada a eficácia da lingualplastia com laser de CO2 na síndrome da apneia obstrutiva do sono grave, assim como a redução da base da língua pela hioepiglotoplastia4. Estes procedimentos foram considerados de alta morbidade sendo pouco recomendados. A radiofrequência na base de língua surgiu como técnica menos invasiva, porém seus resultados foram pouco eficientes.
Entretanto, nos casos de uvulopalatofaringoplastia associada à Glossectomia da linha média (GLM) com laser de CO2 foi relatada uma taxa média de sucesso de 83%5.
Mais recentemente, a radiofrequência bipolar utilizando a tecnologia do plasma (coblation), produz a dissecção tecidual de maneira hemostática e com baixa temperatura. Com isso, surgiram novas técnicas como a glossectomia submucosa percutânea e a glossectomia submucosa de linha média6. Tratamentos combinados usando a lingualplastia submucosa em casos de apneia grave têm mostrado taxa de sucesso de 74%7.
A cirurgia robótica transoral (TORS) tem sido utilizada na redução de base de língua com melhora parcial dos índices de apneia-hipopneia (IAH), porém com maior morbidade e alto custo8;9.
Desde 1995, temos utilizado a glossectomia de linha média com laser de CO2 através de microcirurgia transoral, em nosso protocolo de cirurgias em múltiplos níveis, com taxas de sucesso de 74% na síndrome da apneia obstrutiva do sono moderada e grave.
Da mesma forma, temos associado a glossectomia de linha média ao avanço maxilomandibular no tratamento da síndrome da apneia obstrutiva do sono moderada e grave, aumentando as dimensões da faringe e da hipofaringe e proporcionando maior estabilidade na oclusão dentária.
Nossos Resultados
Publicamos em 2009 nossos resultados em 20 pacientes submetidos a estes procedimentos de Cirurgia para Apneia do Sono, com taxa de sucesso de 92,6% em longo prazo, no tratamento da síndrome da apneia obstrutiva do sono moderada e grave com baixa incidência de complicações10.
Esta combinação, também demonstrou efetividade na melhora dos microdespertares, dos estágios do sono, das medidas cefalométricas e do índice de apneia-hipopneia.
O crescente desenvolvimento dos métodos diagnósticos e de tratamento da apneia do sono tem sido relevante nestas últimas duas décadas, com uma melhor compreensão da fisiopatologia da doença e das várias formas de tratá-la. Há hoje um importante papel na cirurgia de vias aéreas superiores no tratamento da apneia do sono, o otorrinolaringologista deixou de ser o último a ser indicado, tornando-se um profissional habilitado a diagnosticar e oferecer as várias opções de tratamento a estes pacientes.
A avaliação clínica e endoscópica, a interpretação dos estudos do sono, a indicação de tratamentos comportamentais e ventilatórios e acima de tudo, a compreensão de que a cirurgia das vias aéreas superiores deve ser um procedimento reconstrutivo, na maioria das vezes em múltiplos níveis, tem levado a melhores resultados no tratamento desta complexa síndrome.
Referências:
1 – Cahali MB. Lateral pharyngoplasty: a new treatment for obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Laryngoscope 2003;113:1961-1968.
2 – Pang KP, Woodson BT. Expansion sphincter pharyngoplasty: a new technique for the treatment of obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(1):110-114.
3 – Pinto JA, Marquis VWPB. Cirurgias múltiplas no tratamento da síndrome da apneia obstrutiva do sono. In: Pinto JA. Ronco e Apneia do Sono. Rio de Janeiro: Editora Revinter, 2010, p. 263-266.
4 – Chabolle F, Wagner I, Blumen M et al. Tongue base reduction with hyoepiglottoplasty: a treatment for severe obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1991;109:1273-1279.
5 – Li H, Wang PC, Hsu CY et al. Same-stage palatopharyngeal and hypopharyngeal surgery for severe obstructive sleep apnea. Acta Otolaryngol 2004; 124:820-826.
6 – Robinson S, Etterna SL, Brusky L et al. Lingual tonsillectomy using bipolar radiofrequency plasma excision. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:328-330.
7 – Gunawardena I, Robinson S, MacKay S et al. Submucosal lingualplasty for adult obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148(1):157-165.
8 – Vicini C, Dallan I, Canzi P et al. Transoral robotic surgery of the tongue base in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome : anatomic considerations and clinical experience. Head Neck 2012;34(1):15-22.
9 – Friedman M, Hamilton C, Samuelson C et al. Transoral robotic glossectomy for the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2012:146(5):854-862.
10 – Colombini NEP, Pinto JA, MacedoM. Avanço maxilomandibular e glossectomia da linha média no tratamento da síndrome da apneia obstrutiva do sono moderada e grave. Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2009; 12(3):109-114.
